• 療養費支給申請書（PDF）
• 記入例（自費）（PDF）
• 記入例（装具）（PDF）
• 負傷原因届（PDF）　※ケガで申請する場合

【添付書類】

• 下表参照

• ※健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。

• 診療報酬明細書（レセプト）
  • ※病院と調剤薬局それぞれ必要です。
• 領収書原本（病院と調剤薬局発行）
• ケガで申請する場合は負傷原因届

• 以前の保険者に支払った医療費の領収書（原本）
• 診療報酬明細書（レセプト）
  • ※医療費を返還した保険者から交付されたレセプト
    または、以前の保険者からの診療報酬明細書請求文書
• ケガで申請する場合は負傷原因届

• レセプトは会計時に領収書と一緒に渡される「診療内容明細書」とは異なります。
  病院等に連絡し「療養費の申請のために必要である」旨を申し出て交付を受けてください。
• 開封厳禁の書類であるため、封緘された状態で交付されます。
  開封せずに封筒のままご提出ください。
• 申請するすべてのレセプト（病院・調剤薬局）を添付してください。
  • ※書類不備が増えています。提出前に必ずご一読ください。

• 領収書原本（装具名称記載）
• 保険医の証明書・指示書原本または診断書原本
• ケガで申請する場合は負傷原因届
  • ※靴型装具の申請の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）

• 領収書原本（治療用眼鏡である旨の記載）
• 保険医の作成指示書、患者の検査結果（処方箋）

• 領収書
• 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

• ※親族から血液の提供を受けた場合は支給の対象とはなりません。

• 領収書原本
• 輸血証明書原本

• 弾性着衣等 装着指示書原本（悪性腫瘍の術後・原発性）
• 領収書原本（弾性着衣等種類の記載）

• 弾性着衣等 装着指示書原本（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
• 領収書原本（弾性着衣等種類の記載）

• 治療院発行の「はり・きゅう用」、「あんま・マッサージ用」の療養費支給申請書

• 「医師の同意書」原本（初回のみ）

• ※初回同意日から6ヵ月を超える申請の場合には、その都度、再同意書（写）の添付が必要となります。
  （変形徒手矯正術については1ヵ月）
• ※施術報告書交付料が算定されている場合には、施術報告書（写）の添付が必要となります。

• ※健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。

• はり・きゅう
  慢性病である「神経痛・リウマチ・頚腕症候群・五十肩・腰痛症・頸椎捻挫後遺症」6疾病が対象

• ※同一箇所の治療・薬剤の処方（痛み止め・湿布薬など）を医療機関で受けていない場合に限ります。

• あんま・マッサージ
  筋麻痺・関節拘縮等であり、医療上マッサージが必要

• 海外療養費支給申請書（PDF）

• 海外渡航確認書類
  • ※以下①・②両方の書類が必要です
  • ①パスポートの顔写真ページの写し
  • ②パスポートの出入国スタンプの押印されたページまたは、旅券や航空券の写し等

• 同意書（PDF）

  （海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書）

• 負傷原因届（PDF）　※ケガで申請する場合

医科の場合

• 「診療内容明細書」「領収明細書」（2枚組）（PDF）
• これらの日本語翻訳（翻訳者の名前、住所、電話番号 明記）（2枚組）（PDF）
• ・海外の病院で発行された領収書原本、内訳書原本

歯科の場合

• 「歯科診療内容明細書」「領収明細書」（2枚組）（PDF）
• これらの日本語翻訳（翻訳者の名前、住所、電話番号 明記）（2枚組）（PDF）
• ・海外の病院で発行された領収書原本、内訳書原本

• ※健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。

• 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
• 同一人が同一月に同一医療機関等（入院・外来・調剤 別）で支払った額毎に申請してください。