通信機器産業健康保険組合

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申請書一覧

1 保険証・適用に関する書式

1-1 健康保険 被保険者資格取得届（PDF）
健康保険 被保険者資格取得届（EXCEL）
1-2 健康保険 被保険者資格喪失届（PDF）
健康保険 被保険者資格喪失届（EXCEL）
1-3 健康保険 被保険者報酬月額変更届（PDF）
健康保険 被保険者報酬月額変更届（EXCEL）
1-4 健康保険 被保険者報酬月額算定基礎届（PDF）
健康保険 被保険者報酬月額算定基礎届（EXCEL）
1-5 健康保険 被保険者賞与支払届（PDF）
健康保険 被保険者賞与支払届（EXCEL）
1-6 健康保険 賞与不支給報告書（PDF）
1-7 健康保険産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届(PDF)
手続きはこちら

健康保険産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届(EXCEL)
1-8 健康保険育児休業取得者申出書(新規・延長)/終了届(PDF)
手続きはこちら

健康保険育児休業取得者申出書(新規・延長)/終了届(EXCEL)
1-9 健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届（PDF）
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届（EXCEL）
1-10 健康保険被保険者証再交付申請書（PDF）
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1-11 健康保険被保険者証滅失届（PDF）
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1-12 健康保険被保険者証回収不能届（PDF）
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1-13 健康保険被扶養者（異動）届（PDF）
手続きはこちら

健康保険被扶養者（異動）届（EXCEL）
1-14 被保険者の家族構成と扶養関係現況届（PDF）
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1-15 扶養事実の申立書（PDF）
手続きはこちら
1-16 給与及び雇用契約証明（申請）書（PDF）
1-17 個人番号（マイナンバー）届（PDF）
個人番号（マイナンバー）届（EXCEL）
1-18 健康保険資格喪失証明交付申請書（PDF）
1-19 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書（PDF）
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1-20 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書（PDF）
1-21 健康保険被保険者・被扶養者住所届（PDF）
健康保険被保険者・被扶養者住所届（EXCEL）
1-22 氏名変更（訂正）届（PDF）
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氏名変更（訂正）届（EXCEL）
1-23 生年月日訂正届（PDF）
生年月日訂正届（EXCEL）
1-24 健康保険事業所関係変更（訂正）届（処理票）（PDF）
健康保険事業所関係変更（訂正）届（処理票）（EXCEL）
1-25 適用事業所 名称/所在地　変更(訂正)届（PDF）
適用事業所 名称/所在地　変更(訂正)届（EXCEL）

2 給付・請求に関する書式

2-1 療養費支給申請書（PDF）
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記入例（自費）（PDF） 記入例（装具）（PDF）
2-2 傷病手当金支給申請書（PDF） 記入例（PDF）
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2-3 出産手当金支給申請書（PDF） 記入例（PDF）
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2-4 出産育児一時金・付加金支給申請書（PDF）
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  • ※直接支払制度および受取代理制度を利用しなかった方専用
2-5 埋葬料（費）・埋葬料付加金支給申請書（PDF）
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2-6 海外療養費支給申請書（一式）（PDF）
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2-7 健康保険限度額適用認定申請書（PDF） 記入例（PDF）
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2-8 負傷原因届（PDF）

3 疾病予防に関する書式
申込み方法はこちら

3-1 健診補助金交付申請書【様式第4号-1】（PDF）
3-2 質問票（PDF）（令和6年度）

※一般健診機関で受診し、健診補助金申請される方で、40歳以上の方（年度内に40歳になる方を含む）は、必ず記入、回答し健診結果報告書に添付してください。
3-3 インフルエンザ予防接種 補助金交付申請書【様式第4号-2】
  • ※任意継続の方は申請書が異なります。  こちら
    パスワードについては、健保組合までご連絡ください。
    企画課　03-3242-5454
3-4 脳検査 補助金交付申請書【様式第4号-3】（PDF）

4 保養施設に関する書式
申込み方法はこちら

4-1 補助金利用施設補助金交付申請書【様式第6号】（PDF）
4-2 借上保養所利用申込書【様式第7号】（PDF）
4-3 リソルの森　予約申込書兼利用券（PDF）

5 東京ディズニーリゾートに関する書式
申込み方法はこちら

5-1 東京ディズニーリゾート・コーポレートプログラム利用券申込書（PDF）

6 広報宣伝に関する書式

6-1 健保だより 希望部数変更届（PDF）

7 組合総務に関する書式

7-1 給付金 受領代理人・口座届（PDF） 記入例（PDF）
7-2 保健委員推薦書（PDF）
7-3 保健委員辞退届（PDF）

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