• 傷病手当金支給申請書（PDF）
• （記入例）傷病手当金支給申請書（PDF）

• 負傷原因届（PDF）　※けがで申請する場合の添付

• ●事業主
  • 基本給や前払い通勤手当等、請求期間にかかる出勤簿・賃金台帳
    （その他の書類を提出していただく場合もあります。）
    • ※請求期間にかかる欠勤控除計算式あるいは出勤分の支給計算式、前払い定期代等の清算計算式を賃金台帳等に記載してください。
    • ※請求期間にかかる給与締日が経過し、給与が確定してから請求してください。
• ●障害厚生年金の給付を受けている場合
  • 障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類の写し
  • 障害厚生年金給付の額、支給開始年月を証明する書類および障害厚生年金の直近の額を証明する書類（年金額改訂通知書等）の写し
• ●老齢退職年金の給付を受けている場合
  • 老齢退職年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類の写し
  • 老齢退職年金給付の額、支給開始年月を証明する書類および答礼退職年金の直近の額を証明する書類（年金額改訂通知書等）の写し

支給されるのは、下記の4つの条件すべてに該当した場合です。

• 病気・けがのための療養中のとき
• 療養のために仕事につけなかったとき
• 連続3日以上休んだとき
• 給料等をもらえないとき