• 療養費支給申請書（PDF）
• 記入例（自費）（PDF）
• 記入例（装具）（PDF）
• 負傷原因届（PDF）　※ケガで申請する場合

【添付書類】

• 下表参照

• ※健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。

• 診療報酬明細書（医療機関発行）、調剤報酬明細書（院外処方の場合に調剤薬局で発行）等
  • ※診療内容（検査等）の詳細や、処方された薬の名前や量などのわかる書類が必要です。
• 領収書原本（医療機関、調剤薬局発行）

• ※親族から血液の提供を受けた場合は支給の対象とはなりません。

• 弾性着衣等 装着指示書原本（悪性腫瘍の術後・原発性）
• 領収書原本（弾性着衣等種類の記載）

• 弾性着衣等 装着指示書原本（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
• 領収書原本（弾性着衣等種類の記載）

• 治療院発行の「はり・きゅう用」、「あんま・マッサージ用」の療養費支給申請書

• 「医師の同意書」原本（初回のみ）

• ※初回同意日から6ヵ月を超える申請の場合には、その都度、再同意書（写）の添付が必要となります。
  （変形徒手矯正術については1ヵ月）
• ※施術報告書交付料が算定されている場合には、施術報告書（写）の添付が必要となります。

• ※健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。

• はり・きゅう
  慢性病である「神経痛・リウマチ・頚腕症候群・五十肩・腰痛症・頸椎捻挫後遺症」6疾病が対象

• ※同一箇所の治療・薬剤の処方（痛み止め・湿布薬など）を医療機関で受けていない場合に限ります。

• あんま・マッサージ
  筋麻痺・関節拘縮等であり、医療上マッサージが必要

• 海外療養費支給申請書（PDF）

• パスポートの写し
  （本人確認ができるページと出国・入国スタンプの押されたページ）

• 同意書（PDF）

  （海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書）

• 負傷原因届（PDF）　※ケガで申請する場合

医科の場合

• 「診療内容明細書」「領収明細書」（2枚組）（PDF）
• これらの日本語翻訳（翻訳者の名前、住所、電話番号 明記）（2枚組）（PDF）
• ・海外の病院で発行された領収書原本、内訳書原本

歯科の場合

• 「歯科診療内容明細書」「領収明細書」（2枚組）（PDF）
• これらの日本語翻訳（翻訳者の名前、住所、電話番号 明記）（2枚組）（PDF）
• ・海外の病院で発行された領収書原本、内訳書原本

• ※健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。

• 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
• 同一人が同一月に同一医療機関等（入院・外来・調剤 別）で支払った額毎に申請してください。